Hospital Up Diary

医療事務のホスピタリティー向上委員会

健康保険ってなに?健康保険のシステムを知ろう[健康保険制度の総論]

 

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日本では「国民皆保険」と皆さん何らかの健康保険に加入しなければいけないルールです。ざっくりと、その中には会社(職域)で加入する【健康保険】、自営業等の方が加入する【国民健康保険】、高齢者が加入する【後期高齢者医療】に分けられます。

 

そもそも健康保険とは何か

1961年からすべての人が健康保険に加入する「国民皆保険制度」がとられました。国民全員から徴収した積立金を、病院へかかる人へ還付する形で健康保険制度が生まれました。患者さんは保険料を支払う代わりに「健康保険証」が発行されます。この健康保険証を提示することにより、積立金から医療費が支払われます。医療費は年齢によって、【自己負担割合】があり、無料ではありません。これを一部負担金や窓口負担割合と読んだりしています。詳しくは[病院で支払う医療の【自己負担分】を知っておこう]をご覧ください('◇')ゞ

 

加入する健康保険のどのくらいの種類があるか

それぞれの方が加入している健康保険は様々です。ですが、もがどれかの健康保険に加入しています生活保護等の生活が苦しい人は加入されていない方も見えますが、それは生活保護法のお話の時に説明したいと思います。では、以下の種類があります。加入している保険組合等のことを「保険者」と呼び、我々はその「保険者」に加入している「被保険者」と表現します。

 

健康保険(職域保険) 

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職域保険の種類一覧

職場単位を基本として加入する保険者(組合)が異なります。中小規模の企業は【全国健康保険協会協会けんぽ)】へ所属しています。船員や日雇の方もここに所属します。大企業の場合は自前で保険組合を作っている所が多いです。例えば「トヨタ健康保険組合」などです。他にも、自衛官が加入する保険者や公務員が加入している保険者があります。雇われている方は、必ずどれかの健康保険に加入しています( `ー´)ノ

保険料は会社と労働者が折半して給与から天引きが基本ではないでしょうか。どの保険者に所属しても一部例外もありますが、基本的には受けられる医療サービスは一緒です

 

国民健康保険

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国民健康保険の保険証

自営業の方が入る保険になります。上の職域保険では何かしらの会社に所属していないといけませんが、それらに属さず生計を立てている方が加入しています。窓口は各市町村の役所となります。他にも国保組合】があり、普通の国民健康保険とは違い、職種によりそれぞれ組合を作っています。「医師」「薬剤師」「建設業」「食品」など独立して仕事をしている方々が集まり国保内で組合を都道府県単位で作っています。

 

後期高齢者医療 

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後期高齢者医療受給者証

職種や雇用形態とは関係なく、「後期高齢者医療制度」には年齢によって加入を義務付けられます。保険者は〇〇県後期高齢者医療広域連合となります。①75歳以上の方、②65歳以上で障害認定がある方と加入条件は①②になります。後期高齢者医療は自己負担の割合が収入により変わります。保険証には有効期限と負担割合の記載があるので、確認しましょう('◇')ゞ健康保険(職域保険)と国民健康保険と違い、扶養者としての取り扱いがないため、1人1人に保険証が発行されます。後期高齢者医療には様々な医療費的な優遇がなされているような気がします( ゚Д゚)安くすむ・手続きが楽と高齢者に配慮した保険となっています。

 

健康保険のお金の流れと医療の値段

  

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医療費の流れ

と言う訳で、誰もが各保険者に加入しています。保険者にみんなが保険料を支払い、病院に受診した被保険者(患者)が「年齢に応じた自己負担分」+「みんなの保険料」で費用を支払う形になります。「年齢に応じた自己負担分」は病院窓口で直接患者さんが支払いします。その時に保険証の番号を確認し、患者さんが所属している保険者へ病院が残りの医療費を請求します。この請求明細書をレセプトと言います。レセプトをまずは、請求が正しいか審査機関へ提出します。審査機関が適切と判断すれば保険者へ行き、病院へ医療費が支払われます。もし不適切と判断された場合は、病院へ返戻が起こり病院は詳細説明を審査機関に行います。

これを【健康保険医療】=【契約診療】とも呼びます。一般的ではありますが、これを行うためには病院は「保険医療機関届」、医師は「保険医届」を関係庁へ提出し承認されなければいけません。保険病院・保険医の登録がないと、健康保険を取り扱えない訳ですね( ゚Д゚)!なので、稀に保険医療を取り扱っていない病院もあります。ただ、好き好んで医療費が高い病院へはいきませんよね(+_+)ほとんどの病院は健康保険を取り扱っています。

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健康保険診療には【診療報酬点数】というものが決まっていて、「〇〇処置=100点」と医療行為に点数がついています。この点数をもとに医療費が決まっています。ですので、全国どこの病院でも同じ金額で同じ治療を受ける事ができます。明細書を見てみると面白いかもしれません( *´艸`) 功罪として、診療報酬にない医療行為は1円にもならないと言うことです。診療報酬がない医療は、治療の効果が認めても病院は行うことができません。自費(自由診療)で受けることもできますが、かなり高額になってしまいます。おまけに、これだけ保険適応、これだけ自費でと混合診療ができなルールなのです(+_+)良し悪しですね。

 

健康保険で給付されるお金

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健康保険の給付一覧

 健康保険に加入していると【医療費】だけではなく、他にも給付を受けることができます。いわゆる、保険証を提示することで窓口負担が減る【現物給付】と、後から領収証を保険者へ提出するとお金が戻ってくる【療養費払い】、状況によりお金がもらえる【現金給付】に分かれています。これらは法律上必ずある制度【法定給付】に当たります。【付加給付】というのは、これら以外のサービスと独自に保障してくれる保険者もあります。自身が所属する保険者にはどのようなサービスがあるかを把握しておきましょう。健康保険(職域保険)以外は「傷病手当金」が付加給付に当たるところもありますので、ご注意を(+_+)

 

 

健康保険制度は大変素晴らしいシステムですが、医療技術や薬剤開発の高度化により医療単価が上がってきています。2年に一度、診療報酬点数の見直しがありますが、医療費の財政負担はこれからも続くと思われます。高齢者の窓口自己負担を上げる案も挙がっているようです。ともかく、病院への支払いや加入している保険について少しでも参考になり、医療をもっと身近に感じていただけたら幸いです('◇')ゞ

 

医学通信社 医療事務実践ガイドブック

診療報酬点数早見表 

保険医協会 公費負担医療等の手引き

全国健康保険組合 ホームページ

 

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