Hospital Up Diary

医療事務のホスピタリティー向上委員会

【傷病手当金】病気で仕事を休んでいる時の収入不安を軽減

 

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社会人になり病気やケガで仕事を休まないといけない時、気になるのはやはり給与ですよね( ;∀;) 特に家族がいると、病気やケガの治療より仕事を優先にしてしまう気持ちになります。しかし休まなくてはいけない場面も・・・

そんな時に活用したいのが【傷病手当金】です。

 

どんな時に支給されるのか?

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傷病手当金は「健康保険給付」の一部のサービスになります。健康保険に加入している人が利用できる制度になりますので、ご承知を('◇')ゞ

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まず初めに傷病手当金を受け取るためには、4つの条件をクリアしていることが前提となります。この制度はサラリーマンが休養のため、仕方なく仕事ができない方への救済措置的な役割を担っています。

①療養中であること

 もちろん、仕事を休んでいることの原因が病気やケガである必要があります。休養のための給与保障ですので、療養期間中であることが条件です。ちなみに、健康保険制度のサービスですが、自費診療や在宅療養中でも適応になります。しかし、具体的な診療がないと、病院が療養理由を証明してくれない可能性があるため注意です。

②仕事をしていないこと

 細かな条件がありますが、病気やケガで完全に休職している場合や元の仕事に戻れない時を指します。完全に休んでいなくても支給されることがありますが、これは療養の必要性や仕事内容により保険者(保険組合)が判断するため、具体的にはなんとも分かりません( ゚Д゚)

③4日以上休んでいること

 1~3日までの休みは「待期期間」と言い支給対象外のカウントです。4日以降で支給開始となりますが、待期は【連続した3日間】が必要になるため覚えておきましょう。公休や有休なども待期期間のカウントに含まれます。

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全国健康保険協会協会けんぽ)ウェブサイト 引用

④給与がないこと

 正しくは給与<傷病手当金です。まったく0円でなくても、傷病手当金の支給額より給与が下回っていれば、支給対象(差額支給)となります。障害年金なども収入に含まれます。

 

どのくらい支給されるのか?

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支給は1日ごとに受け取ることができます。「標準報酬月額(給与の総支給と思ってください)」の直近12カ月の平均額になります。1日支給のため平均額を30日で割った額の2/3の額✕申請日数となります。

〇月収平均30万円の人 300,000÷30×(2/3)= 6,670円/日の支給

標準報酬月額の計算式を含めると算出するのも面倒なので、この位かなと試算するだけで大丈夫だと思います('◇')ゞ他にも、収入がある方は支給額が減額される可能性があるため注意が必要です。

特に、障害年金を受け取っている方が傷病手当金を受け取っていると、後から返金命令があるため把握しておくと良いです。

 

 いつまで支給されるのか?

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3日間の待期を経て4日目から1年6カ月の支給となります。1年6カ月以降に関しては傷病手当金は支給されないため、引き続き療養の必要性がある方は【障害年金】の申請をしましょう。この1年6カ月の間に、復職などで収入が発生し、一時的に支給がなかった期間も通算されます。初支給日から1年6カ月となりますよ('◇')ゞ

 

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現在療養中の病気やケガで受給しているときに別の病気になった場合はどうなるか(+_+) 傷病手当金はその傷病名に対して支給されます。因果関係がある病気は審査されますが、A疾患中にB疾患になった場合に、支給期間は各々1年6カ月となります。重複期間は支給は倍になったりしませんよ('◇')ゞ 個人からみると、支給期間は1年6カ月以上の方もいるっちゃいますね。

 

傷病手当金の注意点

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特に①と②が重要となります。

①法定給付と任意給付

 法定=絶対やれ 任意=お任せ と傷病手当金の取り扱いは加入している保険者(保険組合・市町村)によって違います。患者さんが加入している保険者によっては、この制度自体の取り扱いがない可能性がありますので、ここは要チェックです。

②被保険者本人のみ

 記事冒頭に記載しましたが、この制度の趣旨はサラリーマンの給与保障です。被保険者とは保険者(保険組合等)に加入している人を指します。被保険者には「本人」と「家族(扶養)」の2種類があります。傷病手当金で保障されるのは「本人」のみとなります。会社の退職のタイミングや支給金額によっては扶養の状態で傷病手当金を受給する方法もありますが、複雑なのでここでは飛ばします( `ー´)ノ

 「資格喪失後の継続給付」や「加入後の給付開始期間」については改めてまとめたいと思います。

 

傷病手当金申請の料金

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 傷病手当金の申請には「意見書」を病院に記入してもらわないといけません。この文書料は診療報酬点数100点=1000円となります。3割負担だと300円の文書料がかかります。これは1通に対しての料金ですので、複数枚の記入依頼の場合は文書料がその分かかってきます。

自費診療でも傷病手当金の支給を受ける事ができますが、そうした場合交付料も自費となるため病院によって設定された金額で徴収されます。保険点数に準ずると思いますので1000円+消費税になると思います。

 

傷病手当金の申請方法

申請方法は簡単です。保険者のホームページから申請用紙を取得して、①自分が記入する所②会社が記入する所③病院が記入する所を全て記入して、保険者へ提出します。

健康保険傷病手当金支給申請書 | 申請書のご案内 | 全国健康保険協会

(申請方法は保険組合によって違います。保険証の保険者を確認ください)

会社の事務や労務士さんが用紙の取得や記入を教えてくれたり、記入してくれたりする所もありますので、会社の労務担当の方に一度聞いてみても良いかもしれません('◇')ゞ

病院へ③の記入をお願いするタイミングで、証明期間(休んだ期間)を確認されます。どの期間で傷病手当金の証明を書いてほしいかを把握して病院へ提出しましょう。

 

 

給与保障保険があるように、やはり働く人にとっては収入がなくなることはとても負担ありますよね。このような制度もあるということを覚えておくことは損ではないので、ぜひご参考にしてみてほしいと思います。

医療機関の方も、傷病手当金の取り扱いは患者さんの生活がかかってい可能性があります。証明可能な期間の事で患者さんとトラブルになる可能性はそれに比例すると思われます。しっかりと、治療内容や治療期間の説明をすることはやはり大切ですね。

 傷病手当金は取り扱いがナイーブな側面がありつつ、業務として頻回に発生してきます。院内のルールは明確にしておいたほうが良いでしょう('◇')ゞ